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Lunes, Abril 26, 2021
Tendencias de la discapacidad y la demencia desde la perspectiva del ciclo vital
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Maria Victoria Zunzunegui Pastor
Profesora honoraria
Abstract
En muchos países europeos, incluida España, las tendencias de la discapacidad física en la vejez muestran que la transición hacia la discapacidad motriz se produce más tarde en la vida y que la aparición de la discapacidad más grave se pospone a edades más avanzadas. Estudios europeos sobre la función cognitiva en la vejez muestran que el riesgo de demencia ha disminuido a todas las edades en las últimas décadas.
Los estudios longitudinales sobre el envejecimiento que utilizan una perspectiva del curso de la vida han demostrado que la prevención o el aplazamiento de la discapacidad física y la demencia requiere: a) reducir la pobreza y la violencia interpersonal durante el curso de la vida; b) promover comportamientos saludables desde la infancia hasta la vejez; c) proporcionar un entorno saludable para el envejecimiento y d) una atención sanitaria que incluya una gestión de buena calidad de las enfermedades crónicas.
Articulo
Hay consenso que en los países de altos ingresos se ha aplazado la discapacidad grave, pero hay escasa información para el grupo de edad muy avanzada, los mayores de 85 años. Las tendencias de la discapacidad están disminuyendo en general, pero menos en los países en los que la discapacidad ya había sido baja, como los Países Bajos [1] o incluso aumentando en Suecia, donde la discapacidad grave había disminuido entre 1980 y 1990 [1].
Se necesita una perspectiva del curso de la vida para interpretar los resultados de las encuestas sobre discapacidad y que permita tener en cuenta las condiciones de vida de cohortes de nacimiento específicas [2].
Utilizando la perspectiva del ciclo vital, el objetivo de este texto es examinar el debate actual sobre las tendencias de la discapacidad de la población en los países de altos ingresos. Proponemos, en primer lugar, que los conceptos y métodos de la epidemiología desde la perspectiva del ciclo vital pueden aumentar nuestra comprensión de la salud de la población y las tendencias de la discapacidad en un mundo que está experimentando una rápida transformación demográfica, social y económica.
Los conceptos y métodos de la epidemiología desde la perspectiva del ciclo vital pueden aumentar nuestra comprensión de la salud de la población y las tendencias de la discapacidad en un mundo que está experimentando una rápida transformación demográfica, social y económica
En segundo lugar, utilizamos la evidencia disponible de tres estudios realizados en España para argumentar que los factores a nivel de país, más allá de los factores de salud individuales, pueden subrayar las tendencias de discapacidad observadas modificando el riesgo medio de discapacidad en la población. Por último, examinamos las oportunidades de prevención de la demencia y la forma en que la intervención preventiva masiva puede alterar la magnitud de la anunciada epidemia de demencia.
Existe un potencial real para modificar la relación entre la edad cronológica y la incidencia de las enfermedades crónicas y la discapacidad, reduciendo la exposición a la pobreza y la violencia desde la infancia hasta la vejez, aumentando los comportamientos saludables a lo largo del curso de la vida y garantizando el acceso y la cobertura a una buena prevención y gestión de las enfermedades crónicas en la vejez
Llegamos a la conclusión de que existe un potencial real para modificar la relación entre la edad cronológica y la incidencia de las enfermedades crónicas y la discapacidad, reduciendo la exposición a la pobreza y la violencia desde la infancia hasta la vejez, aumentando los comportamientos saludables a lo largo del curso de la vida y garantizando el acceso y la cobertura a una buena prevención y gestión de las enfermedades crónicas en la vejez.
La actual carga de discapacidad.
En el informe sobre la carga mundial de morbilidad y discapacidad 2013, publicado recientemente, se ilustran los problemas que las tendencias crecientes de la multimorbilidad y la discapacidad plantean a los sistemas de salud de todos los países, incluidos los países de ingresos altos [3]. Se nos dice que el crecimiento de la población y el envejecimiento de la población son las fuerzas motrices del aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas y, en particular, de la diabetes. El número de personas con afecciones neurológicas, respiratorias y musculoesqueléticas está aumentando en los países de altos ingresos y particularmente en Europa.
La causa principal de los años vividos con discapacidad en España es la diabetes, seguida de los dolores de espalda y cuello, los trastornos depresivos mayores, las caídas, la deficiencia auditiva, las migrañas, otros trastornos musculoesqueléticos (osteoporosis y osteomielitis y fracturas asociadas), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad
También se nos advierte que la causa principal de los años vividos con discapacidad en España es la diabetes, seguida de los dolores de espalda y cuello, los trastornos depresivos mayores, las caídas, la deficiencia auditiva, las migrañas, otros trastornos musculoesqueléticos (osteoporosis y osteomielitis y fracturas asociadas), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la ansiedad. Las principales enfermedades mortales, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, no se enumeran aquí.
Debido a la mejora de los tratamientos, la mortalidad está disminuyendo más rápidamente o aumentando más lentamente que la prevalencia de la enfermedad. Por ejemplo, en el caso de la diabetes en Europa, las tasas de prevalencia normalizadas por edad aumentaron en 43% a nivel mundial, mientras que la mortalidad aumentó sólo un 9% en el período comprendido entre 1990 y 2013. ¿Cuáles serían las cifras comparables para España, donde la diabetes se ha convertido en la principal causa de años de discapacidad? Además, el dolor de espalda y el dolor de cuello se disputan el segundo y tercer lugar de la lista y compiten con los principales trastornos depresivos. Las enfermedades crónicas respiratorias, como la EPOC y el asma se encuentran en la lista justo antes de la ansiedad. Así, el informe sobre la Carga Mundial de la Enfermedad (GBD) clasifica las causas de la discapacidad en diferentes países europeos y destaca la importancia de la diabetes, las afecciones musculares y óseas, la salud mental y las afecciones respiratorias crónicas. Para completar el cuadro, la deficiencia auditiva se enumera, claramente, como el déficit sensorial responsable de más años de discapacidad.
La deficiencia auditiva se señala, claramente, como el déficit sensorial responsable de más años de discapacidad
Examinando la discapacidad por grupos de edad en esos países de altos ingresos del mundo, se nos dice que sólo el 0,03% de los mayores de 80 años están libres de secuelas de las enfermedades consideradas en la GBD; el 10% tuvo entre 1 y 4 secuelas, el 64,6% entre 5 y 9 secuelas y el 25,1% 10 o más secuelas. Dado que la prevalencia de las enfermedades crónicas aumenta con la edad y que la distribución de la población por edades se desplaza hacia las edades más avanzadas, se ha registrado un aumento del 52% del número de personas con 10 o más secuelas entre 1990 y 2013. Debido a la mayor esperanza de vida de las mujeres, hubo 1,4 veces más mujeres que hombres con 10 o más secuelas.
Estos resultados ofrecen un buen resumen de la carga de la discapacidad en Europa. Llegamos a la conclusión de que, en comparación con los resultados de informes anteriores de la GBD, tenemos una población cada vez más envejecida con determinadas enfermedades crónicas (diabetes, afecciones musculoesqueléticas, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades mentales y problemas de audición) que dan lugar a múltiples secuelas y a la discapacidad. Más mujeres que hombres se ven afectadas por múltiples fuentes de discapacidad y esta diferencia de género se ha atribuido a diferencias de sexo y género.
Tenemos una población cada vez más envejecida con determinadas enfermedades crónicas (diabetes, afecciones musculoesqueléticas, enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades mentales y problemas de audición) que dan lugar a múltiples secuelas y a la discapacidad
¿Qué contribuye la perspectiva del ciclo de vida a la comprensión de estas tendencias?
La imagen que hemos dibujado corresponde a ciertas cohortes de nacimiento, que nacieron y han vivido el siglo XX y que han estado expuestas a las condiciones de vida que prevalecieron en Europa entre la primera y segunda guerra mundial (o la Guerra Civil española), el período de posguerra con el desarrollo del Estado de Bienestar, el establecimiento de pensiones de vejez, las mejoras en la cobertura de salud a través del sistema nacional de Salud. Los sistemas, el avance del neoliberalismo, las sucesivas crisis económicas del último cuarto del siglo XX, la Gran Recesión de 2008 y las medidas de austeridad, restringiendo el Estado de Bienestar impuesto para hacer frente a la última y más profunda crisis sociales de 2008-2014. Estas experiencias han dado forma a la salud y la función de la población de adultos mayores en diferentes etapas del curso de vida.
Los estudios epidemiológicos de los adultos mayores, realizados principalmente en Europa y en América del Norte, han demostrado repetidamente los fuertes efectos de la situación socioeconómica de la infancia y de la adversidad social de los primeros años de vida en la función física y la discapacidad en la vejez. Además, se ha demostrado que la adversidad de la edad adulta y de la vejez tiene efectos acumulativos en la función física en la vejez [4-6].
Los estudios epidemiológicos de los adultos mayores, realizados principalmente en Europa y en América del Norte, han demostrado repetidamente los fuertes efectos de la situación socioeconómica de la infancia y de la adversidad social de los primeros años de vida en la función física y la discapacidad en la vejez
Las tendencias de la discapacidad deben tener en cuenta la fuerte influencia de las condiciones sociales y económicas durante el curso de la vida en las pautas de las enfermedades crónicas y la discapacidad en la vejez. A pesar de estas pruebas, no conocemos los modelos actuales de predicción de la discapacidad que han integrado la perspectiva del curso de la vida.
Tendencias de la discapacidad en la vejez en España: tres estudios con diseños diferentes y algunos hallazgos contradictorios.
Tres estudios epidemiológicos han analizado las tendencias de la discapacidad en el periodo de cambio de siglo. Los describiremos brevemente e intentaremos sacar conclusiones a pesar de los resultados aparentemente divergentes.
El primer estudio compara las estimaciones de prevalencia de la gravedad de la discapacidad en las actividades básicas de la vida diaria (AVD) o en la movilidad utilizando las encuestas nacionales de discapacidad, deficiencias y minusvalías realizadas por el Instituto Nacional de Estadística en 1986 y 1999. Los resultados muestran que la prevalencia de la discapacidad de la AVD normalizada por edad aumentó ligeramente en los hombres (0,5%) y en las mujeres (1,8%), pero la discapacidad de la movilidad normalizada por edad disminuyó del 28% al 15% en los hombres y del 37% al 25% en las mujeres. Este impresionante descenso en la discapacidad para la movilidad nos llevaría a creer en un futuro optimista. Aunque estas cifras se basan en encuestas y no nos dan información sobre los cambios individuales a través del tiempo, sugieren que la discapacidad se está posponiendo a edades avanzadas y el número de años vividos con discapacidad está disminuyendo a nivel individual [7]: la proporción de esperanza de vida libre de discapacidad aumentó tanto en hombres como en mujeres mayores de 65 años entre 1986 y 1999.
El segundo es un estudio longitudinal de una muestra representativa de adultos mayores que viven en Leganés, una ciudad del Área Metropolitana de Madrid. En el estudio "Envejecimiento en Leganés", los sujetos fueron seguidos durante 6 años y se observó un claro aplazamiento del inicio tanto de la AVD como de las limitaciones funcionales inferiores relacionadas con la movilidad al comparar las cohortes de nacimiento. Así, las personas que tenían 70 años en 1993 tenían la misma prevalencia de discapacidad AVD que las de 76 años en 1999. Dado que la institucionalización en la población de Leganés en ese período fue insignificante, estos resultados apoyan un aplazamiento de la discapacidad en cohortes sucesivas. El aplazamiento podría estar relacionado con la mejora de las condiciones de vida (socioeconómicas, de nutrición, de educación, de igualdad de género y de trabajo) de las diferentes cohortes y con el aumento del acceso y la calidad de los servicios de salud para el manejo de las enfermedades crónicas tras la legislación de 1986 para establecer el Sistema Nacional de Salud [8].
La tercera publicación se basa en datos de las Encuestas de Salud de Barcelona de 1986, 2000 y 2006. Los resultados sobre la población de edad avanzada de esta ciudad no muestran una disminución de las tasas de prevalencia de discapacidad AVD en la población mayor de 65 años entre 1986 y 2006, sino un aumento (particularmente en las mujeres de edad avanzada) que se explica completamente por el envejecimiento de la población, es decir, el aumento del número de mujeres de edad muy avanzada [9]. La prevalencia de la discapacidad ajustada por edad en los hombres pasó del 28% al 31% en los hombres y del 46% al 53% en las mujeres entre 1986 y 2006, y estos aumentos se observaron en casi todos los ítems de la escala de AVD.
Utilizando una perspectiva de curso de vida, avanzamos una explicación del desacuerdo entre los resultados del estudio de Barcelona y los estudios previos basados en encuestas nacionales o en una cohorte local. La población de mayor edad de la ciudad de Barcelona tiene en promedio una mejor situación socioeconómica que la media de la población nacional o la cohorte de Leganés. Aunque la educación es sólo una dimensión de la situación socioeconómica, los niveles de educación pueden utilizarse para apoyar este argumento. En 1993, en la línea de base, el 72,3% de los hombres y el 85,8% de las mujeres de la muestra del estudio de Leganés tenían menos educación que la primaria. Estas cifras son muy superiores a la cifra correspondiente a la muestra del estudio de Barcelona: El 42,3% de los hombres y el 67,3% de las mujeres. En 1992, la distribución de los adultos mayores de Leganés estaba muy cerca de la de la población española de edad similar. Si bien la educación es sólo un posible marcador de la situación socioeconómica, el nivel máximo de la educación alcanzada está fuertemente determinada por el entorno social y económico de la primera infancia. Mientras que la mayoría de los adultos mayores de la cohorte de Leganés tuvieron una educación rural y pobre, los adultos mayores de Barcelona tienen orígenes más variados. Por lo tanto, proponemos que la mejora de las condiciones de vida en España durante la segunda mitad del siglo XX, y en particular para los participantes en el estudio de Leganés, habría conducido a la disminución observada de la discapacidad de movilidad (y también de la discapacidad por AVD, según la cohorte de Leganés[8]), mientras que para los adultos mayores que viven en Barcelona[9], los cambios socioeconómicos han sido menos marcados tanto a nivel individual como social, con poco o ningún cambio en la discapacidad por AVD.
Oportunidades para la prevención de la demencia y las intervenciones de prevención masiva a través de una perspectiva de ciclo de vida.
En los últimos años se ha reconocido la capacidad de prevenir la demencia. De hecho, siete factores modificables de la demencia pueden explicar más de la mitad de los casos de demencia en la población mundial [10, 11]. Esta lista de 7 factores no es completa, ya que no incluye otros factores conocidos relacionados con las relaciones sociales [12] y la nutrición [13]. La mayoría de las oportunidades de prevención radican en la modificación de estos factores de riesgo e implicaría modificar las condiciones sociales (mejorar la educación y la participación social), los factores conductuales (reducir la inactividad física y el tabaquismo) o mejorar el manejo clínico de condiciones crónicas bien conocidas (hipertensión, diabetes, depresión y obesidad). Se están realizando varios ensayos clínicos en Europa y América del Norte para evaluar la eficacia de la modificación de esos factores a fin de reducir el riesgo de demencia, pero nuestros conocimientos sobre la etiología de la demencia ya respaldan las intervenciones preventivas en la población desde la infancia hasta la vejez. El deterioro cognitivo debe considerarse más como una condición relacionada con la edad que puede posponerse que como una entidad de enfermedad susceptible de intervención terapéutica en la vejez [14]. También en este caso, la posibilidad de modificar la relación entre la demencia y la vejez depende de nuestra capacidad de modificar la prevalencia de los factores de riesgo a lo largo de la vida.
La lista, aunque no es completa, de los 7 factores que pueden prevenir la demencia implicaría modificar las condiciones sociales (mejorar la educación y la participación social), los factores conductuales (reducir la inactividad física y el tabaquismo) o mejorar el manejo clínico de condiciones crónicas bien conocidas (hipertensión, diabetes, depresión y obesidad)
Conclusión
Las tendencias de la discapacidad se han observado y pronosticado sobre la base de las pautas actuales y pasadas de las enfermedades crónicas. Sin embargo, la posibilidad de cambiar estas tendencias depende de nuestra capacidad de modificar los factores de riesgo a lo largo del curso de la vida, tanto para el declive físico y cognitivo como para la discapacidad y la demencia relacionadas con la edad. Entre los factores de riesgo conocidos figuran la adversidad social y económica en la primera infancia, la educación permanente, los ingresos y la participación social, los comportamientos saludables y la gestión de buena calidad de las enfermedades crónicas en la edad adulta y la vejez. Hemos acumulado suficientes conocimientos científicos para pasar a la acción y afirmar que la prevención de la discapacidad física y la demencia requiere una firme voluntad política para reducir la pobreza y la violencia durante el curso de la vida y promover comportamientos saludables desde la infancia hasta la vejez.
Referencias
1. Christensen, K., et al., Ageing populations: the challenges ahead. Lancet, 2009. 374(9696): p. 1196-208.
2. Kuh, D., et al., A life course approach to healthy ageing: the HALCyon programme. Public Health, 2012. 126(3): p. 193-5.
3. GBD, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015.
4. Guralnik, J.M., et al., Childhood socioeconomic status predicts physical functioning a half century later. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006. 61(7): p. 694-701.
5. Birnie, K., et al., Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011. 6(1): p. e15564.
6. Sousa, A.C., et al., Lifecourse adversity and physical performance across countries among men and women aged 65-74. PLoS One, 2014. 9(8): p. e102299.
7. Sagardui-Villamor, J., et al., Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(8): p. 1028-34.
8. Zunzunegui, M.V., et al., Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res, 2006. 18(5): p. 352-8.
9. Espelt, A., et al., Disability among older people in a southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health (Larchmt), 2010. 19(5): p. 927-33.
10. Barnes, D.E. and K. Yaffe, The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer's disease prevalence. Lancet Neurol, 2011. 10(9): p. 819-28.
11. Norton, S., et al., Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol, 2014. 13(8): p. 788-94.
12. Zunzunegui, M.V., et al., Social networks, social integration, and social engagement determine cognitive decline in community-dwelling Spanish older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2003. 58(2): p. S93-s100.
13. Valls-Pedret, C., et al., Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2015. 175(7): p. 1094-103.
14. Lock, M., The Alzheimer Conundrum: Entanglements of Dementia and Aging. 2013,Princeton, New Jersey: Princeton University Press.
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El autor nos anima a ampliar el diálogo con esta pregunta
¿Cómo podríamos, como investigadores del envejecimiento, convertir la evidencia obtenida a través de estudios longitudinales poblacionales sobre el envejecimiento en intervenciones poblacionales para un envejecimiento saludable?
Respuestas de expertos
El conocimiento científico en torno a la importancia de revertir los factores de riesgo que promueven situaciones de discapacidad física o cognitiva es muy amplio. El excelente trabajo de la Dra. Zunzunegui en el que revisa algunas investigaciones es una buena muestra que aporta evidencia científica en base a estudios desarrollados en nuestro país.
Los posicionamientos de organismos internacionales al respecto son constantes desde hace años. La OMS ha difundido múltiples informes sobre el impacto de los determinantes sociales en la salud, definidos como "las circunstancias en que las personas nacen crecen, trabajan, viven y envejecen, incluido el conjunto más amplio de fuerzas y sistemas que influyen sobre las condiciones de la vida cotidiana"(1,2,3). Asimismo, toda la producción científica en torno al paradigma del envejecimiento activo y sus determinantes (4) fundamentan aún mas la urgente necesidad de que los poderes públicos de los diferentes países del mundo tomen medidas para cambiar estas tendencias.
Sin embargo, parece que las acciones poblacionales de promoción y prevención de la salud -en este caso de la discapacidad y el deterioro físico y cognitivo cuando las personas envejecen-, todavía no tienen suficiente éxito entre las políticas públicas.
Las acciones poblacionales de promoción y prevención de la salud, todavía, no tienen suficiente éxito entre las políticas públicas. Exigen miradas transversales y también evolutivas, de curso de vida, poco frecuentes en sistemas basados en el conocimiento y la intervención muy especializada y compartimentada
Exigen miradas transversales y también evolutivas, de curso de vida, poco frecuentes en sistemas basados en el conocimiento y la intervención muy especializada y compartimentada. También imponen el reconocimiento explícito de que vivimos en sociedades en las que las desigualdades sociales se incrementan, muy especialmente en situaciones de crisis.
¿Es posible revertir estas tendencias sin un abordaje transversal y poblacional de las acciones preventivas?
En algunas planificaciones gerontológicas (5) hemos defendido acciones que faciliten la toma de decisiones a lo largo de la vida para llegar a la vejez en mejores condiciones. “Tomar decisiones a tiempo” se debería convertir en lema para los poderes públicos. Además de la defensa de la dignidad y la autonomía de las personas, esta posición tiene un coste efectivo y evita inversiones posteriores en cuidados de larga duración.
Pero para avanzar en esta línea necesitamos “reconocernos en la población que somos” (6). Mas allá de la evidencia de que países como el nuestro cuentan con una población muy longeva, también sabemos que las carencias en nuestro sistema de bienestar se agudizan cada día: educación, salud, vivienda o acceso al empleo son pilares que se tambalean si no los nutrimos de fondos y compromiso público que garantice una mayor igualdad y equidad en su acceso por parte de la población. También nuestros barrios, pueblos o ciudades necesitan cuidados (económicos y humanos) para garantizar entornos amables, saludables, amigables, accesibles digitalmente, en los que las acciones preventivas sean asumidas por toda la población desde la infancia. Cuidarse y cuidarnos no solo es “ir al medico”: es acudir a una escuela digna, atractiva, dotada de medios austeros, pero para todos, es prevenir obesidad comiendo de forma saludable, es disfrutar de parques, calles y viviendas accesibles, limpias y seguras, es disponer de un salario digno, es disfrutar de la cultura, es conciliar trabajo y cuidados para que podamos dedicar el tiempo necesario a las personas que queremos (hijos e hijas, padres y madres, amigas…). Es poder construir comunidad y cuidar su crecimiento. Es colocar al envejecimiento en todas las políticas, “normalizarlo” para contribuir a eliminar el edadismo y la discriminación por la edad.
Cuidarse y cuidarnos no solo es “ir al medico”: es acudir a una escuela digna, atractiva, dotada de medios austeros, pero para todos, es prevenir obesidad comiendo de forma saludable, es disfrutar de parques, calles y viviendas accesibles, limpias y seguras, es disponer de un salario digno, es disfrutar de la cultura, es conciliar trabajo y cuidados para que podamos dedicar el tiempo necesario a las personas que queremos (hijos e hijas, padres y madres, amigas…). Es poder construir comunidad y cuidar su crecimiento. Es colocar al envejecimiento en todas las políticas, “normalizarlo” para contribuir a eliminar el edadismo y la discriminación por la edad
En definitiva, una buena vejez se construye a lo largo de la vida, libre de estereotipos, desde los derechos de las personas. Tomemos decisiones en su momento. Mañana es demasiado tarde.
1.Informe final de la Comisión OMS sobre Determinantes Sociales de la Salud 28 de agosto de 2008. https://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/es/
2.Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud . 2009. https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/A62/A62_R14-sp.pdf?ua=1
3.Informe mundial sobre el envejecimiento y la salud. WHO 2015. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186471/WHO_FWC_ALC_15.01_spa.pdf?sequence=1
4.Envejecimiento Activo. Un marco político 2002. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/oms-envejecimiento-01.pdf
5.Estrategia de Envejecimiento Activo en el País Vasco 2015-2020. Gobierno Vasco.
La pregunta de la Dra. Zunzunegui está en el centro de muchas deliberaciones sobre la salud pública y la promoción de la salud. Mi respuesta aquí se referirá a dos cuerpos de conocimiento, relacionados con la ciencia de la implementación y los determinantes de la salud, respectivamente. Si bien ambos son relevantes y útiles, claramente favoreceré el segundo sobre el primero.
En su pregunta, la Dra. Zunzunegui afirma que tenemos conocimientos sobre cómo reducir las discapacidades en los adultos mayores. Esta afirmación sin duda será compartida por un buen número de actores involucrados en lo que hoy se llama ciencia de la implementación (Brownson et al., 2015) y sus diversas formas, un movimiento extenso cuyo crecimiento se ha intensificado en los últimos 15 años y cuyo objetivo es ayudar a cerrar la brecha entre la investigación y la práctica. Se argumenta que se dispone de conocimientos y herramientas, pero que la implementación suele ser defectuosa. En respuesta, los esfuerzos de investigación masivos han producido modelos de implementación para guiar a los planificadores y profesionales en la implementación de programas y prácticas para lograr cambios. Se han publicado revisiones sistemáticas y otras síntesis de vanguardia de intervenciones basadas en evidencia en una variedad de campos y jurisdicciones para facilitar su difusión e implementación. Otros estudios han resaltado las barreras para la adopción e implementación de intervenciones prometedoras por parte de organizaciones con mandatos fiduciarios de salud pública: financiamiento insuficiente, falta de tiempo, falta de incentivos o apoyo de niveles superiores de gobernanza.
Cuando pienso en las personas mayores, me acuerdo de un departamento de salud pública cuya planificación estratégica excluyó deliberadamente a las personas mayores, con la premisa de que los esfuerzos dirigidos a los niños y jóvenes tendrían un mayor impacto positivo en la salud de la población. Está claro que, incluso cuando se dispone de conocimientos y herramientas, aún pueden existir barreras para implementar soluciones para prevenir, ralentizar y tratar las discapacidades en las poblaciones.
Un segundo cuerpo de conocimiento enfatiza las desigualdades sociales en salud y su reducción como un componente importante de la agenda de salud pública. Vinculados estrechamente a esto están los determinantes sociales de la salud: “las circunstancias en las que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas establecidos para hacer frente a las enfermedades” (OMS, 2010, p. 1), es decir, las circunstancias y condiciones que determinan el estado de salud de las personas y las desigualdades al respecto.
Las palancas de acción más poderosas son las políticas públicas que actúan sobre los determinantes de la salud y, de modo general, sobre las estructuras económicas y políticas que las condicionan. ¡Una tarea hercúlea, si es que alguna vez hubo una!
Desde este punto de vista, las palancas de acción más poderosas son las políticas públicas que actúan sobre los determinantes de la salud y, de modo general, sobre las estructuras económicas y políticas que las condicionan. ¡Una tarea hercúlea, si es que alguna vez hubo una! ¿Por qué final empezamos? Raphael (2017) sugiere tres cursos de acción. Primero, debemos continuar “[contando] los hechos sólidos” sobre las causas de las desigualdades en salud entre las personas mayores. En este sentido, una plétora de estudios ejemplares, realizados en una variedad de países, han confirmado sucesivamente que variables como la educación, el estatus socioeconómico y las condiciones materiales en las diferentes etapas de la vida juegan un papel clave en la incidencia de morbilidad, discapacidad, fragilidad en la vida posterior y más allá. Estos resultados respaldan claramente una agenda de acción sobre los determinantes sociales. Es importante continuar con esta investigación y, sobre todo, difundir ampliamente los resultados. “Contar historias” es el segundo curso de acción propuesto. Los propios investigadores y las personas mayores ciertamente pueden dar testimonio del impacto de las iniciativas destinadas a mejorar sus condiciones de vida y su entorno. El trabajo fundamental de Minkler (1985) en el Tenderloin Neighborhood en San Francisco, California, es una buena ilustración del impacto de las acciones dirigidas a las condiciones de vida de las personas mayores en desventaja socioeconómica. Por último, el tercer curso de acción es apoyar la acción política que promueva la salud y el desarrollo humano. Existe un abanico de herramientas útiles para la acción ciudadana en este sentido: cartas de opinión, mensajes en redes sociales, manifestaciones, etc. Sin embargo, nosotros -investigadores y profesionales de la salud- también tenemos acceso a capitales y recursos que no debemos dudar en colocar en al servicio de la salud de la población mayor.
En resumen, existen al menos dos posibles respuestas a la pregunta planteada. Ambos son relevantes y útiles. El segundo, sin embargo, ha demostrado ser una palanca mucho más poderosa, no solo para reducir las desigualdades que generan enfermedades y lesiones, sino también para facilitar el desarrollo y la implementación de intervenciones de salud pública.
Lucie Richard, PhD lucie.richard@umonteal.ca
Referencias
Browson RC, Tabak RG, Stamatakis KA, Glanz K (2015) Implementación, diseminación y difusión de intervenciones de salud pública. En Glanz K, Rimer BK, Viswanath K (Eds.), Health Behavior: Theory, Research, and Practice (5ª ed.) (Págs. 301-325). San Fancisco, CA: Jossey-Bass.
Minkler M (1985) Construyendo lazos de apoyo y sentido de comunidad entre los ancianos del centro de la ciudad: The Tenderloin Senior Outreach Project. Educación y comportamiento para la salud, 12 (3), 303-314.
Raphael D (2017) Implicaciones de las inequidades en salud para la práctica de promoción de la salud. En Rootman I, Pederson A, Frohlich KL, Dupéré S (Eds.), Health Promotion in Canada: New Perspectives on Theory, Practice, and Research (4ª ed.) (Págs. 146-166). Toronto, ON: académicos canadienses.
Organización Mundial de la Salud (2010). Antecedentes 3: Conceptos clave. Obtenido de https://www.who.int/social_determinants/final_report/key_concepts_en.pdf