É consensual que nos países de elevado rendimento a deficiência grave foi adiada, mas há pouca informação para a faixa etária muito idosa, aqueles com mais de 85 anos de idade. As tendências da deficiência estão em declínio geral, mas menos nos países onde a deficiência já tinha sido baixa, como a Holanda [1] ou mesmo em aumento na Suécia, onde a deficiência grave tinha diminuído entre 1980 e 1990 [1]. 

É necessária uma perspetiva de curso de vida para interpretar os resultados dos inquéritos sobre deficiência e para ter em conta as condições de vida de coortes de nascimento específicas [2]. 

Usando a perspetiva do curso de vida, o objetivo deste texto é examinar o debate atual sobre as tendências da população com deficiência nos países com altos rendimentos. Propomos, em primeiro lugar, que os conceitos e métodos da epidemiologia de uma perspetiva de curso de vida podem aumentar a nossa compreensão da saúde da população e das tendências das deficiências num mundo em rápida transformação demográfica, social e económica.

Os conceitos e métodos da epidemiologia de uma perspetiva de curso de vida podem aumentar a nossa compreensão da saúde da população e das tendências das deficiências num mundo em rápida transformação demográfica, social e económica

Em segundo lugar, utilizamos provas disponíveis de três estudos realizados em Espanha para argumentar que os fatores a nível nacional, para além dos fatores individuais de saúde, podem sublinhar as tendências observadas em matéria de deficiência, modificando o risco médio de deficiência na população. Finalmente, examinamos as oportunidades de prevenção da demência e a forma como uma intervenção preventiva maciça pode alterar a magnitude da anunciada epidemia de demência.

Existe um potencial real para alterar a relação entre a idade cronológica e a incidência de doenças crónicas e deficiência, reduzindo a exposição à pobreza e violência desde a infância até à velhice, aumentando os comportamentos saudáveis ao longo da vida, e assegurando o acesso e cobertura a uma boa prevenção e gestão das doenças crónicas na velhice

Concluímos que existe um potencial real para alterar a relação entre a idade cronológica e a incidência de doenças crónicas e deficiência, reduzindo a exposição à pobreza e violência desde a infância até à velhice, aumentando os comportamentos saudáveis ao longo da vida e assegurando o acesso e a cobertura a uma boa prevenção e gestão das doenças crónicas na velhice. 

A atual carga da deficiência. 

O actual fardo da deficiência. 

O relatório recentemente publicado sobre a carga mundial de morbilidade e deficiência 2013 ilustra os desafios que as tendências crescentes de multimorbilidade e deficiência colocam aos sistemas de saúde em todos os países, incluindo os países de elevado rendimento [3]. Dizem-nos que o crescimento da população e o envelhecimento da população são as forças motrizes por detrás da prevalência crescente de doenças crónicas e, em particular, da diabetes. O número de pessoas com doenças neurológicas, respiratórias e músculo-esqueléticas está a aumentar nos países de elevado rendimento e particularmente na Europa [4].

A principal causa de anos vividos com deficiência em Espanha é a diabetes, seguida de dores nas costas e no pescoço, grandes perturbações depressivas, quedas, deficiências auditivas, enxaquecas, outras perturbações músculo-esqueléticas (osteoporose e osteomielite e fraturas associadas), doença pulmonar obstrutiva crónica e ansiedade

Advertimos também que a principal causa dos anos vividos com deficiência em Espanha é a diabetes, seguida de dores nas costas e no pescoço, grandes perturbações depressivas, quedas, deficiências auditivas, enxaquecas, outras perturbações músculo-esqueléticas (osteoporose e osteomielite e fraturas associadas), doenças pulmonares obstrutivas crónicas e ansiedade. As principais doenças mortais, as doenças cardiovasculares e cancro, não estão aqui listadas. 

Devido à melhoria dos tratamentos, a mortalidade está a diminuir mais rapidamente ou a aumentar mais lentamente do que a prevalência da doença. Por exemplo, no caso da diabetes na Europa, as taxas de prevalência padronizadas por idade aumentaram 43% globalmente, enquanto a mortalidade aumentou apenas 9% no período entre 1990 e 2013. Quais seriam os números comparáveis para a Espanha, onde a diabetes se tornou a principal causa de anos de invalidez? Além disso, as dores nas costas e no pescoço disputam o segundo e terceiro lugares da lista e competem com as principais desordens depressivas. As doenças respiratórias crónicas como a EPOC e a asma estão na lista um pouco à frente da ansiedade. Assim, o relatório sobre a carga Mundial da Doença (GBD) classifica as causas de incapacidade em diferentes países europeus e realça a importância da diabetes, das doenças músculo-esqueléticas, da saúde mental e das doenças respiratórias crónicas. Para completar o quadro, a deficiência auditiva está claramente listada como o défice sensorial responsável pela maior parte dos anos de deficiência. 

deficiência auditiva está claramente listada como o défice sensorial responsável pela maior parte dos anos de deficiência

Examinando a deficiência por grupo etário nestes países de elevado rendimento do mundo, é-nos dito que apenas 0,03% das pessoas com mais de 80 anos de idade estão livres de sequelas das doenças consideradas na GBD; 10% tinham entre 1 e 4 sequelas, 64,6% tinham entre 5 e 9 sequelas e 25,1% tinham 10 ou mais sequelas. Como a prevalência de doenças crónicas aumenta com a idade e a distribuição etária da população muda para idades mais avançadas, houve um aumento de 52% no número de pessoas com 10 ou mais sequelas entre 1990 e 2013. Devido à maior esperança de vida das mulheres, havia 1,4 vezes mais mulheres do que homens com 10 ou mais sequelas. 

Estes resultados fornecem um bom resumo da carga da deficiência na Europa. Concluímos que, em comparação com os resultados de relatórios anteriores da GBD, temos uma população cada vez mais envelhecida com certas doenças crónicas (diabetes, doenças músculo-esqueléticas, doenças respiratórias crónicas, doenças mentais e deficiência auditiva) que resultam em múltiplas sequelas e deficiência. Mais mulheres do que homens são afetadas por múltiplas fontes de deficiência e esta diferença de género tem sido atribuída ao sexo e às diferenças de género.

Temos uma população cada vez mais envelhecida com certas doenças crónicas (diabetes, doenças músculo-esqueléticas, doenças respiratórias crónicas, doenças mentais e deficiência auditiva) que resultam em múltiplas sequelas e deficiência

O que é que a perspetiva do ciclo de vida contribui para a compreensão destas tendências? 

O quadro que desenhámos corresponde a certas coortes de nascimento, que nasceram e viveram durante o século XX e que foram expostas às condições de vida que prevaleceram na Europa entre a Primeira e a Segunda Guerra Mundial (ou a Guerra Civil Espanhola), o período pós-guerra com o desenvolvimento do Estado Providência, o estabelecimento de pensões de velhice, as melhorias na cobertura de saúde através do sistema nacional de Saúde. Os sistemas, o avanço do neoliberalismo, as sucessivas crises económicas do último quarto do século XX, a Grande Recessão de 2008 e as medidas de austeridade, restringindo o Estado Providência imposto para fazer face à mais recente e mais profunda crise social de 2008-2014. Estas experiências moldaram a saúde e a função da população adulta mais velha em diferentes fases do curso de vida.

Estudos epidemiológicos de adultos mais velhos, realizados principalmente na Europa e América do Norte, têm demonstrado repetidamente os fortes efeitos do estatuto socioeconómico infantil e das adversidades sociais precoces na função física e na deficiência na velhice. Além disso, a adversidade da idade adulta e da velhice demonstrou ter efeitos cumulativos na função física na velhice [4-6]. 

Estudos epidemiológicos de adultos mais velhos, realizados principalmente na Europa e América do Norte, têm demonstrado repetidamente os fortes efeitos do estatuto socioeconómico infantil e das adversidades sociais precoces na função física e na deficiência na velhice

As tendências da deficiência devem ter em conta a forte influência das condições sociais e económicas durante o curso da vida sobre os padrões de doença crónica e deficiência na velhice. Apesar destas evidências, não conhecemos os modelos atuais de previsão de deficiência que integraram a perspetiva do curso de vida. 

Tendências da deficiência na velhice em Espanha: três estudos com desenhos diferentes e algumas descobertas contraditórias. 

Três estudos epidemiológicos analisaram as tendências das deficiências na viragem do século. Iremos descrevê-los brevemente e tentar tirar conclusões, apesar dos resultados aparentemente divergentes. 

O primeiro estudo compara as estimativas de prevalência da gravidade da deficiência em atividades básicas da vida diária (ADL) ou mobilidade, utilizando os inquéritos nacionais sobre deficiência, deficiências e handicaps realizados pelo Instituto Nacional de Estatística em 1986 e 1999. Os resultados mostram que a prevalência da deficiência com ADL normalizada em função da idade aumentou ligeiramente para homens (0,5%) e mulheres (1,8%), mas a deficiência com mobilidade normalizada em função da idade diminuiu de 28% para 15% para homens e de 37% para 25% para mulheres. Este declínio impressionante na deficiência de mobilidade levaria a acreditar num futuro otimista. Embora estes números sejam baseados em inquéritos e não nos dêem informações sobre mudanças individuais ao longo do tempo, sugerem que a deficiência está a ser adiada para idades mais avançadas e o número de anos vividos com deficiência está a diminuir a nível individual [7]: a proporção de esperança de vida sem deficiência aumentou tanto nos homens como nas mulheres com mais de 65 anos entre 1986 e 1999. 

O segundo é um estudo longitudinal de uma amostra representativa de adultos mais velhos que vivem em Leganés, uma cidade da Área Metropolitana de Madrid. No estudo "Envelhecimento em Leganés", os sujeitos foram seguidos durante 6 anos e foi observado um claro atraso no início da ADL e limitações funcionais menores relacionadas com a mobilidade quando se compararam coortes de nascimento. Assim, as pessoas com 70 anos de idade em 1993 tinham a mesma prevalência de deficiência ADL que as pessoas com 76 anos de idade em 1999. Dado que a institucionalização na população Leganés nesse período foi insignificante, estes resultados apoiam um adiamento da deficiência em coortes sucessivas. O adiamento poderia estar relacionado com a melhoria das condições de vida (socioeconómica, nutrição, educação, igualdade de género e trabalho) dos diferentes coortes e com o aumento do acesso e qualidade dos serviços de saúde para a gestão de doenças crónicas, na sequência da legislação de 1986 para estabelecer o Sistema Nacional de Saúde [8]. 

A terceira publicação baseia-se em dados dos Inquéritos de Saúde de Barcelona de 1986, 2000 e 2006. Os resultados sobre a população idosa desta cidade não mostram uma diminuição das taxas de prevalência da deficiência ADL na população com mais de 65 anos entre 1986 e 2006, mas um aumento (particularmente nas mulheres idosas) que é totalmente explicado pelo envelhecimento da população, ou seja, o aumento do número de mulheres muito idosas [9]. A prevalência de deficiência com ajustamento por idade nos homens aumentou de 28% para 31% nos homens e de 46% para 53% nas mulheres entre 1986 e 2006, e estes aumentos foram observados em quase todos os itens da escala ADL. 

Utilizando uma perspetiva de curso de vida, avançamos uma explicação para o desacordo entre os resultados do estudo de Barcelona e estudos anteriores baseados em inquéritos nacionais ou numa coorte local. A população mais velha da cidade de Barcelona está em média melhor do que a média da população nacional ou da coorte de Leganés. Embora a educação seja apenas uma dimensão do estatuto socioeconómico, os níveis de educação podem ser utilizados para apoiar este argumento. Em 1993, na linha de base, 72,3% dos homens e 85,8% das mulheres da amostra do estudo Leganés tinham menos do que o ensino primário.  Estes números são muito superiores ao valor correspondente à amostra do estudo de Barcelona: 42,3% dos homens e 67,3% das mulheres. Em 1992, a distribuição de adultos mais velhos em Leganés era muito próxima da da população espanhola de idade semelhante. Embora a educação seja apenas um marco possível do estatuto socioeconómico, o nível máximo de educação atingido é fortemente determinado pelo ambiente social e económico da primeira infância. Enquanto a maioria dos adultos mais velhos da coorte Leganés tinham uma educação rural e pobre, os adultos mais velhos em Barcelona têm origens mais variadas. Assim, propomos que a melhoria das condições de vida em Espanha durante a segunda metade do século XX, e em particular para os participantes do estudo Leganés, teria levado à diminuição observada na deficiência de mobilidade (e também na deficiência ADL, segundo a coorte Leganés[8]), enquanto que para os adultos mais velhos que vivem em Barcelona[9], as mudanças socioeconómicas foram menos marcadas tanto a nível individual como social, com pouca ou nenhuma alteração na deficiência ADL. 

Oportunidades de prevenção da demência e intervenções de prevenção em massa através de uma perspetiva de curso de vida. 

Nos últimos anos, a capacidade de prevenir a demência tem sido reconhecida. De facto, sete fatores modificáveis de demência podem explicar mais de metade dos casos de demência na população mundial [10, 11]. Esta lista de 7 fatores não está completa, uma vez que não inclui outros fatores conhecidos relacionados com as relações sociais [12] e a nutrição [13]. A maioria das oportunidades de prevenção reside na modificação destes fatores de risco e envolveria a modificação das condições sociais (melhoria da educação e da participação social), factores comportamentais (redução da inactividade física e do tabagismo) ou a melhoria da gestão clínica de condições crónicas bem conhecidas (hipertensão, diabetes, depressão e obesidade). Estão em curso vários ensaios clínicos na Europa e América do Norte para avaliar a eficácia da modificação destes fatores para reduzir o risco de demência, mas o nosso conhecimento da etiologia da demência já apoia intervenções preventivas na população desde a infância até à velhice. O declínio cognitivo deve ser considerado mais como uma condição relacionada com a idade, que pode ser adiada do que como uma entidade patológica passível de intervenção terapêutica na velhice [14]. Mais uma vez, a possibilidade de modificar a relação entre demência e velhice depende da nossa capacidade de modificar a prevalência dos fatores de risco ao longo da vida. 

A lista, embora não completa, dos 7 fatores que podem prevenir a demência implicaria modificar as condições sociais (melhorar a educação e a participação social), os fatores comportamentais (reduzir a inatividade física e o tabagismo) ou melhorar a gestão clínica de condições crónicas bem conhecidas (hipertensão, diabetes, depressão e obesidade).

Conclusão 

Foram observadas e previstas tendências em matéria de deficiência com base nos padrões atuais e passados de doenças crónicas. No entanto, a capacidade de alterar estas tendências depende da nossa capacidade de modificar os fatores de risco ao longo da vida, tanto para o declínio físico e cognitivo como para a deficiência e demência relacionadas com a idade. Os fatores de risco conhecidos incluem adversidades sociais e económicas na primeira infância, educação contínua, rendimento e participação social, comportamentos saudáveis e gestão de boa qualidade de doenças crónicas na idade adulta e na velhice. Temos acumulado conhecimentos científicos suficientes para agir e afirmamos que a prevenção da deficiência física e da demência requer uma forte vontade política para reduzir a pobreza e a violência ao longo da vida e para promover comportamentos saudáveis desde a infância até à velhice.

Referências 

1. Christensen, K., et al., Ageing populations: the challenges ahead. Lancet, 2009. 374(9696): p. 1196-208.

2. Kuh, D., et al., A life course approach to healthy ageing: the HALCyon programme. Public Health, 2012. 126(3): p. 193-5.

3. GBD, Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015.

4. Guralnik, J.M., et al., Childhood socioeconomic status predicts physical functioning a half century later. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2006. 61(7): p. 694-701.

5. Birnie, K., et al., Childhood socioeconomic position and objectively measured physical capability levels in adulthood: a systematic review and meta-analysis. PLoS One, 2011. 6(1): p. e15564.

6. Sousa, A.C., et al., Lifecourse adversity and physical performance across countries among men and women aged 65-74. PLoS One, 2014. 9(8): p. e102299.

7. Sagardui-Villamor, J., et al., Trends in disability and disability-free life expectancy among elderly people in Spain: 1986-1999. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2005. 60(8): p. 1028-34.

8. Zunzunegui, M.V., et al., Decreasing prevalence of disability in activities of daily living, functional limitations and poor self-rated health: a 6-year follow-up study in Spain. Aging Clin Exp Res, 2006. 18(5): p. 352-8.

9. Espelt, A., et al., Disability among older people in a southern European city in 2006: trends in gender and socioeconomic inequalities. J Womens Health (Larchmt), 2010. 19(5): p. 927-33.

10. Barnes, D.E. and K. Yaffe, The projected effect of risk factor reduction on Alzheimer's disease prevalence. Lancet Neurol, 2011. 10(9): p. 819-28.

11. Norton, S., et al., Potential for primary prevention of Alzheimer's disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol, 2014. 13(8): p. 788-94.

12. Zunzunegui, M.V., et al., Social networks, social integration, and social engagement determine cognitive decline in community-dwelling Spanish older adults. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 2003. 58(2): p. S93-s100.

13. Valls-Pedret, C., et al., Mediterranean Diet and Age-Related Cognitive Decline: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med, 2015. 175(7): p. 1094-103.

14. Lock, M., The Alzheimer Conundrum: Entanglements of Dementia and Aging. 2013,Princeton, New Jersey: Princeton University Press.